2020年6月30日20时30分左右，本溪鸿岩矿业有限公司第二分公司（原牛心台镇白灰厂二分厂，以下简称鸿岩公司第二分公司），铲车班班长李德峰开铲车去关闭除尘设备过程中，将食堂炊事员施成君（男，66周岁）碾压致死。事故直接经济损失120余万元，损失工作日6000天。事故发生后，明山区应急管理局及相关部门立即赶赴事故现场，组织开展事故调查工作。

依据《安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规，经明山区人民政府批准，由区应急管理局、区总工会、公安局明山分局共同组成事故调查组，依法对本溪鸿岩矿业有限公司第二分公司“6·30”事故进行调查，区应急管理局局长侯立新任事故调查组组长，并邀请区纪委监委对本起事故调查全程监督。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，经过现场勘查、检测鉴定、调查取证，查明了事故发生经过和原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，针对事故暴露出的问题提出了防范和整改措施。现将有关情况报告如下：

一、事故单位概况

本溪鸿岩矿业有限公司第二分公司位于明山区牛心台街道办事处，经营场所为牛心台街道办事处红脸村2组弯沟里1号，营业执照证由本溪市明山区市场监督管理局颁发，统一社会信用代码91210500MA0UWH929C，类型为有限责任公司分公司(自然人投资或控股)，负责人为董哲晓，营业期限为2018年1月18日至长期。经营范围为白灰、石灰石加工、销售。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。

二、事故发生经过和事故救援情况

6月30日晚上20：30分左右，鸿岩公司第二分公司副厂长刘宏亮（企业主要负责人）电话指挥铲车班班长李德峰去关闭除尘设备，并取加油钥匙。由于车间内有灯光，车间外路灯未开（车间外路灯开关由铲车司机管理），有视线盲区，且驾驶室风挡玻璃灰尘较大，视线不清，李德峰在未确认四周是否安全，且没有开路灯状态下，开铲车由下料车间出发去关闭除尘设备，在向右侧拐弯大概10米左右时，感觉车颠一下，于是停车查看，发现施成君趴在路中间面部向下，头部冲厂房方向，呼叫其无反应。李德峰立即打电话向副厂长刘宏亮汇报情况，刘宏亮接电话后到现场看到轧人了，分别向法人董哲晓和厂长吕天亮打电话汇报情况，同时拨打120急救电话。当晚21：20分，120急救人员到现场后确认死者施成君已死亡。

六、事故发生的原因和事故性质

（一）事故的直接原因

1、李德峰作业时没有查看周围有无人员或障碍物,没有打开照明路灯，没有对作业现场环境进行安全确认，将死者施成君碾压致死。是本起事故的直接原因。

2、施成君作为本溪鸿岩矿业有限公司第二分公司工作人员，自身安全防范意识不强，没有对厂区内作业场所进行安全确认，在厂区有铲车作业时，进入作业区域。是本次事故的又一直接原因。

（二）事故的间接原因

本溪鸿岩矿业有限公司第二分公司对生产安全疏于管理，安全生产责任制和生产安全规章制度不健全，对员工安全教育不到位，公司作业场所无安全管理人员，车间外运输道路无限速标识和设施，未规范人与车的各自行走区域。是本次事故的间接原因。

（三）事故性质

经调查组认定，本起事故是一起一般生产安全责任事故。

七、对事故有关责任单位和责任者的处理建议

（一）对事故责任单位的处理意见

本溪鸿岩矿业有限公司第二分公司对生产安全疏于管理，安全生产责任制和生产安全规章制度不健全，安全教育培训记录和安全会议记录不规范，车间外运输道路无限速标识和设施，未规范人与车的各自行走区域。导致事故发生，是该起事故主要责任单位。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条（一）之规定，对该公司依法处二十万元行政处罚。

（二）对有关责任者的处理建议

1.施成君，自身安全防范意识不强，作为本溪鸿岩矿业有限公司第二分公司职工，没有对厂内作业场所进行安全确认，在厂区有铲车作业时，进入作业区域，导致事故发生，鉴于其已在事故中死亡，免于追究其责任。

2.李德峰，本溪鸿岩矿业有限公司第二分公司铲车班班长，未依法履行职责，驾驶铲车作业时，违反操作规程，导致事故发生。建议由公安机关依法立案调查。

3.刘宏亮（企业主要负责人），本溪鸿岩矿业有限公司第二分公司副厂长并兼职安全员，未依法履行现场安全生产管理职责，对作业安全环境检查、督促不到位，导致事故发生，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条（一)之规定，给予刘宏亮上一年年收入百分之三十的行政处罚。

五、防范措施

本溪鸿岩矿业有限公司第二分公司要从这起事故中认真吸取教训，举一反三，建立健全安全管理制度和操作规程，督促现场人员严格执行本单位安全操作规程和规章制度，杜绝作业人员“三违”行为的发生，完善作业流程，加强对作业现场的安全管理，增设警示标志，建立厂内机动车行驶限速规定，作业现场最高行驶速度不得超过5km/h，对重要部位定期检查，并将存在安全隐患及时整改，登记造册。对作业人员加强管理和安全教育，确保同类事故不会再次发生。

附件：1事故现场照片

      2事故调查组人员名单

                             “6·30”事故调查组

                               2020年8月13日