明山区人民政府

本溪市城乡居民高血压、糖尿病门诊保障

宣  传  手  册

为贯彻落实国务院要求，进一步减轻我市城乡居民高血压、糖尿病（以下简称两病）参保患者门诊用药负担，我市出台《关于做好本溪市城乡居民高血压糖尿病门诊用药保障工作的通知》(本医保发〔2019〕43号,以下简称《通知》)。

一、保障哪些人员高血压、糖尿病门诊用药？

参加本市城乡居民基本医疗保险并经医保部门指定的二级及以上定点医疗机构诊断确诊为高血压、糖尿病需要长期药物治疗患者。已认定为门诊特病患者不在服务对象范围内。城镇职工基本医疗保险参保人员不享受此待遇。

二、凡符合以上情况的高血压、糖尿病患者能直接享受“两病”待遇吗？

不能直接享受。凡符合以上情况的高血压、糖尿病患者须先经认定机构认定医师根据“两病”认定标准进行认定，符合标准的再由认定机构医保部门将认定结果录入医保系统后方可享受“两病”待遇。

三、“两病”认定的标准是什么？

 “两病”认定严格依据《中国高血压防治指南》和《国家基层糖尿病防治管理指南》，确定符合“两病”门诊用药保障政策待遇人员。

四、“两病”患者在什么地方进行认定？认定时需提供什么材料？

“两病”患者的认定工作由经医疗保障部门指定的二级及以上定点医疗机构（以下简称认定机构）专业医保医师负责。“两病”患者认定时需持本人社会保障卡到认定机构进行认定。有“两病”既往史的可提供诊断证明、门诊就医手册、住院病历、相关检验检查报告单等相关资料,没有上述资料或提供的资料不能提供有效诊断依据的可直接在认定机构通过相关检查进行两病认定。专业医保医师负责认定，对符合条件的参保患者出具相应的《本溪市医疗保险“两病”患者门诊医保待遇认定表》。

五、“两病”门诊保障待遇的支付标准是什么？

经认定机构规范诊断认定为高血压、糖尿病且在待遇享受期内的参保患者， “两病”门诊用药保障基金支付起付标准与普通门诊统筹合并计算，在定点医疗机构门诊发生的药费按50%支付，在定点医疗机构门诊发生的政策支付范围内的降血压、降血糖药品费用在普通门诊统筹年支付限额300元/人基础上,高血压病种门诊用药保障增加100元/人;糖尿病病种(含同时患有高血压)增加200元/人。一个自然年度内，患有高血压病种的参保人员年度最高支付限额为400元，患有糖尿病病种(含同时患有高血压)的参保人员年度最高支付限额为500元。药品范围按照我省医疗保险药品目录中公布的“两病”药品和医保支付标准执行。对于临床症状较轻、药品控制稳定的“两病”患者，酌情延长患者携带药品的时间至4周（28天）。

六、“两病”患者除“两病”待遇外，还能享受城乡居民门诊统筹待遇吗？

按照《通知》规定，“两病”保障范围外的其它门诊费用还可按城乡居民基本医疗保险门诊统筹规定执行。政策范围内门诊统筹具体支付标准为：

一个自然年度内，参保人员在乡镇卫生院(含村卫生室)、社区卫生服务中心、大中专院校门诊、县域内二级医疗机构(含村卫生室)的普通门诊治疗所发生的合规医疗费用基金支付起付标准为每人每年100元,年度最高支付限额为每人每年300元。在村卫生室、乡镇卫生院、社区卫生服务中心和大中专院校门诊就医的,基金按50%比例支付;在县域内二级医疗机构门诊就医的,基金按20%比例支付。

七、享受“两病”门诊待遇应注意的事项有哪些？

1．基层定点医疗机构就医：“两病”患者门诊购买降血压、降血糖药品时，须在指定的“两病”门诊定点的乡镇卫生院（含村卫生室）、社区卫生服务中心、大中专院校门诊和县域内二级医院（含村卫生室）， “两病”参保人员自愿选择与上述指定的任意一家门诊用药保障定点医疗机构签约，未签约的以年度内首次就诊定点门诊为准。一旦签约，原则上一年内不得变更。在非定点医疗机构就医发生的两病药品费用统筹基金不予支付。

2．持《社会保障卡》即时结算：参保人员到定点医疗机构门诊就医时，须携带社会保障卡（无卡的携带身份证），结算时通过刷卡享受门诊统筹待遇。因未使用社会保障卡发生的“两病”费用统筹基金不予支付。

3．规定药品享受“两病”待遇：“两病”患者在定点医疗机构发生的药品费用，符合“两病”规定使用的降血压、降血糖药品费用按“两病”门诊保障规定比例支付，规定外发生的药品费用不享受“两病”门诊待遇。

八 、哪些情况不享受两病待遇？

1.在规定的待遇等待期内的；2.在住院治疗期间的；3.一个年度内发生的医疗费用，统筹基金支付已达到基本医疗保险最高支付限额的；4.已认定为糖尿病门诊特病患者的。

九、我市城乡居民医疗保险市县医保经办机构咨询电话

市医保中心：47116021；本溪县医保中心：46831546；桓仁县县医保中心：48823378。